نحوه پیشگیری از میگرن چگونه است؟

پیشگیری از میگرن برای کسانی توصیه می‌شود که حملات میگرنی را تجربه می‌کنند. این افراد ترجیح می‌دهند یک رژیم پیشگیرانه داشته باشند تا سردرد را در خود کاهش داده و از بروز حملات میگرنی جلوگیری کنند. مراجعه به دکتر مهسا موسوی به شما کمک می کند تا بتوانید با روش های پیشگیری از میگرن آشنا شده و از زندگی لذت برده و بتوانید به کارهای روزانه خود بپردازید.

چه کسی کاندیدای پیشگیری از میگرن است

درمان پیشگیرانه زمانی باید در نظر گرفته شود که فردی چهار روز یا بیشتر در ماه سردرد داشته باشد یا دو روز سردرد با ناتوانی قابل توجه داشته باشد. پزشک شما سابقه سلامتی، شرایط همراه و سایر عوامل را برای انتخاب یک درمان پیشگیرانه ارزیابی می کند. یافتن یک درمان پیشگیرانه موثر و دارای عوارض جانبی قابل تحمل شامل آزمون و خطا است. بهتر است یک درمان را در یک زمان امتحان کنید تا مشخص شود که آیا پاسخ مثبت یا منفی وجود دارد. برخی از گزینه های درمانی به عنوان درمان های ترکیبی بهترین کار را دارند، بنابراین افزودن یک درمان دیگر ممکن است مفید باشد. اگر قصد استفاده از چندین روش درمانی را دارید، حتی اگر بدون نسخه باشد، همیشه با پزشک خود مشورت کنید.

پیشگیری از میگرن

بسیاری از داروهایی که معمولاً توسط FDA برای پیشگیری از میگرن تأیید می‌شوند، در اصل برای سایر شرایط پزشکی مانند فشار خون بالا، افسردگی، صرع یا تغییرات زیبایی (مثلاً چین و چروک) در نظر گرفته شده‌اند. معمولاً داروها در دوزهای کمتری برای میگرن نسبت به شرایطی که در ابتدا برای آن در نظر گرفته شده بودند تجویز می شوند.

اخیراً، آنتی‌بادی‌های مونوکلونال CGRP و جپانت‌ها برای حاد و/یا پیشگیری از میگرن تأیید شده‌اند. بسیاری از دستگاه های تعدیل کننده عصبی نیز توسط FDA برای درمان حاد و/یا پیشگیرانه میگرن پاکسازی می شوند.

همچنین داروهای زیادی برای پیشگیری از میگرنکه توسط FDA تایید نشده اند، مانند داروهای ضد افسردگی خاص، ویتامین ها، مکمل ها و غیره استفاده می شوند.

پیشگیری از میگرن باید به طور منظم انجام شود

داروهای پیشگیرانه ممکن است با دوز کم شروع شوند تا عوارض جانبی به حداقل برسد و ارائه دهنده شما در مورد چگونگی افزایش آهسته دوز تا رسیدن به دوز مورد نظر صحبت خواهد کرد. بسیاری از داروها و سایر درمان ها باید به مدت 8 تا 12 هفته آزمایش شوند تا مشخص شود که آیا تأثیر دارند یا خیر.

آنتی بادی های مونوکلونال CGRP ماهانه تجویز می شوند و 6-3 ماه ادامه دارد.

آنتی بادی های مونوکلونال CGRP که به صورت سه ماهه تجویز می شوند باید در 6 ماه ارزیابی شوند تا مشخص شود که آیا آنها به درستی کار می کنند یا خیر.

برخی از افراد مبتلا به میگرن مقاوم که از آنتی‌بادی‌های مونوکلونال CGRP استفاده می‌کنند، روزها دیرتر از داده‌های مطالعه بهبودی در سردرد مشاهده می‌کنند.

اگر عوارض جانبی دارید یا می خواهید درمان خود را متوقف کنید، لطفا با پزشک خود مشورت کنید. گاهی اوقات کاهش دوز عوارض جانبی را به حداقل می رساند، اما هنوز هم تا حدودی بهبود میگرن را ارائه می دهد.

هدف از پیشگیری از میگرن کاهش شدت و فرکانس است

پیشگیری از میگرناز همه حملات میگرنی جلوگیری نمی‌کند، اما می‌تواند دفعات، شدت و ناتوانی حملات را کاهش دهد.

پیشگیری از میگرن در صورتی موفقیت آمیز تلقی می شود که تعداد روزهای میگرنی و شدت حملات شما را حداقل 50 درصد کاهش دهد، بدون اینکه عوارض جانبی غیرقابل تحملی داشته باشد.

پیشگیری از میگرن برای همیشه نیست

اگر یک درمان پیشگیرانه خوب جواب دهد، معمولاً برای چندین ماه (معمولاً 12-6 ماه) ادامه می یابد. هنگامی که فرد کنترل علائم بهتری داشت، پزشک ممکن است دوز را کاهش دهد تا زمانی که بیمار کاهش یابد. متأسفانه، خطر بازگشت سردرد وجود دارد.

CGRP برای پیشگیری از میگرن

پپتید مرتبط با ژن کلسی تونین یا CGRP پروتئینی است که در سیستم عصبی محیطی و مرکزی یافت می شود. مطالعات ثابت کرده اند که سطح CGRP در طول حمله میگرن بالاتر و بین حملات کمتر است. CGRP باعث التهاب، تورم عروق خونی و اتساع می شود. CGRP همچنین در هنگام حمله میگرن پیام های درد را به مغز ارسال می کند.

جپانت ها و آنتی بادی های مونوکلونال CGRP دو دسته دارویی جدید هستند که برای هدف قرار دادن CGRP یا گیرنده های آن طراحی شده اند.

آنتی بادی های مونوکلونال برای پیشگیری از میگرن

آنتی بادی ها به طور طبیعی توسط سیستم ایمنی در پاسخ به یک ماده مضر به نام آنتی ژن تولید می شوند. دانشمندان توانسته‌اند آنتی‌بادی‌هایی بسازند که مشابه آنتی‌بادی‌هایی هستند که بدن شما می‌سازد. اینها به عنوان آنتی بادی های مونوکلونال شناخته می شوند. آنتی بادی های مونوکلونال ضد CGRP با هدف قرار دادن مسیر سیگنالینگ CGRP به پیشگیری از میگرن کمک می کنند. این داروهای جدید پروتئین CGRP یا گیرنده آن را مسدود می کنند.

چه آنتی بادی های مونوکلونال CGRP وجود دارد

در حال حاضر چهار آنتی بادی مختلف مونوکلونال مسدودکننده CGRP مورد تایید FDA برای درمان میگرن وجود دارد: erenumab، galcanezumab، fremanezumab و eptinezumab.

Erenumab تنها آنتی بادی مونوکلونال است که گیرنده CGRP را هدف قرار می دهد. به صورت تزریق زیر جلدی ماهانه تجویز می شود. دوز 70 میلی گرم یا 140 میلی گرم است.

سه آنتی بادی مونوکلونال دیگر به پروتئین CGRP متصل می شوند و از اتصال آن به گیرنده جلوگیری می کنند.

Fremanezumab یک تزریق زیر جلدی ماهانه یا سه ماهه (225 میلی گرم یا 675 میلی گرم) است.

Galcanezumab یک تزریق زیر جلدی ماهانه است (دوز اولیه 240 میلی گرم و سپس 120 میلی گرم).

افراد مبتلا به میگرن می توانند از اتوانژکتور در خانه استفاده کنند. آنها باید در مورد خطر کوچک حساسیت مفرط و واکنش های آلرژیک و اقدامات مناسب برای دریافت کمک در صورت نیاز مشاوره شوند. آنتی بادی ها را می توان به صورت زیر جلدی به بازو، پا یا شکم تزریق کرد.

اپتینزوماب تنها آنتی بادی مونوکلونال است که به صورت داخل وریدی تجویز می شود. یک دوز وریدی اپتینزوماب (100 میلی گرم یا 300 میلی گرم) هر 3 ماه یکبار تجویز می شود.

چه کسانی باید از این داروهای پیشگیری از میگرن استفاده کنند؟

همه آنها در افراد مبتلا به میگرن اپیزودیک یا مزمن مورد مطالعه قرار گرفته اند. نشان داده شده است که آنها برای همه انواع میگرن و همچنین سردرد سازگار با دارو موثر هستند. همه آنها برای افراد 18 سال یا بالاتر مورد تایید FDA هستند.

آنتی بادی های مونوکلونال در حال حاضر با هیچ تداخل دارویی مرتبط نیستند. بیمارانی که از آنتی‌بادی‌های مونوکلونال استفاده می‌کنند مجبور نیستند مصرف هیچ یک از داروهای پیشگیرانه یا سقط‌کننده فعلی یا سایر درمان‌ها را قطع کنند. این داروها همچنین با سرطان زایی یا تداخل ژنتیکی مرتبط نیستند.

تزریق آنتی بادی های مونوکلونال بدون درد است اما ممکن است برای برخی افراد احساس سوزش ایجاد شود. یبوست یکی از شایع ترین عوارض جانبی است. یک ملین ممکن است مفید باشد، اما باید با یک پزشک مشورت شود. ریزش مو نیز به طور حکایتی پس از استفاده از برخی آنتی بادی های مونوکلونال مسدود کننده CGRP گزارش شده است. فشار خون بالا یکی دیگر از عوارض جانبی احتمالی است.

آنتی بادی های مونوکلونال از جفت عبور می کند. اثرات طولانی مدت مسدود کردن CGRP در جنین یا کودک در حال رشد مشخص نیست. اگر زنی قصد بارداری دارد، باید تزریق مونوکلونال را 6 ماه قبل از قطع پیشگیری از بارداری قطع کند.

FDA برای هر یک از این داروها ثبت بارداری دارد. اگر زنی در حین مصرف این دارو صاحب فرزند شود، این پایگاه داده اطلاعاتی در مورد خطرات دارو جمع آوری می کند.

داروهای فشار خون بالا برای میگرن

بلوکرهای بتا، مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II (ARBs) و مهارکننده‌های آس برای درمان فشار خون بالا استفاده می‌شوند، اما برای پیشگیری از میگرن نیز موثر هستند. پروپرانولول برای پیشگیری از میگرن است. مسدودکننده‌های کانال کلسیم مانند وراپامیل هیچ فایده‌ای در مقایسه با دارونما ندارند.

چگونه بتا بلوکرها به میگرن کمک می کنند

بتا بلاکرها اولین درمان هایی هستند که برای کمک به پیشگیری از میگرن استفاده می شوند. آنها بر رگ های خونی مغز تأثیر می گذارند، سیستم عصبی را کمتر تحریک می کنند و فعالیت هیپوتالاموس را افزایش می دهند.

تیمولول همچنین دارای یک محلول قطره چشم است که می تواند به عنوان یک گزینه سقط کننده استفاده شود. برای اطلاعات بیشتر به درمان های سقط جنین مراجعه کنید.

عوارض جانبی: ضربان قلب پایین، فشار خون پایین، عدم تحمل فعالیت، خستگی، اختلال نعوظ، رویاهای واضح، برونکواسپاسم راه هوایی، افسردگی و موارد دیگر.

در کسانی که باردار هستند و/یا مبتلا به آسم، دیابت، مشکلات گردش خون، COPD، فشار خون پایین، بلوک قلبی و غیره هستند، احتیاط شود.

چگونه مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs) به میگرن کمک می کنند

تصور می‌شود مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II (ARBs) به جلوگیری از حملات میگرن کمک می‌کنند، زیرا رگ‌های خونی مغز را منقبض می‌کنند و تعداد پروتئین‌های التهابی را کاهش می‌دهند.

کاندزارتان – 16 میلی گرم در روز

عوارض جانبی: پتاسیم بالا، سردرد، سرگیجه، سطوح غیر طبیعی کلیه، علائم سرماخوردگی و موارد دیگر.

مهارکننده‌های ACE با منقبض کردن عروق خونی در مغز از میگرن جلوگیری می‌کند.

لیزینوپریل – 20 میلی گرم در روز

عوارض جانبی: فشار خون پایین، سرفه، خستگی، سرگیجه، سردرد، کاهش یا کدر شدن ادرار، تاری دید و موارد دیگر.

داروهای ضد تشنج برای میگرن

دقیقاً مشخص نیست که داروهای ضد تشنج چگونه به جلوگیری از حملات میگرن کمک می کنند. تصور می شود که این داروها سلول های عصبی بیش از حد تحریک پذیر یا نورون ها را در مغز آرام می کنند.

توپیرامات (Topamax) مورد تایید FDA برای میگرن است و معمولا به عنوان یک داروی خط اول برای پیشگیری استفاده می شود.

دوز: 25 میلی گرم در روز ممکن است توصیه شود که در هفته اول به صورت شبانه تجویز شود. دوز ممکن است در هفته با افزایش 25 میلی گرم بر اساس توصیه های ارائه دهنده افزایش یابد. 100 میلی گرم در روز در دو دوز منقسم معمولاً دوز توصیه شده است.

عوارض جانبی: سوزن سوزن شدن دست ها و پاها، تهوع، استفراغ، اسهال، درد و گرفتگی معده، خستگی، خواب آلودگی، مه مغزی، ریزش مو، تغییر در طعم غذاها، کاهش وزن، سرگیجه، کاهش اشتها.

اگر کمردرد یا درد همراه با ادرار یا سایر علائم سنگ کلیه دارید با پزشک میگرن خود مشورت کنید.

شروع جدید تاری دید و درد چشم را به پزشک خود گزارش دهید زیرا ممکن است نشانه ای از گلوکوم حاد زاویه بسته باشد که نیاز به مراقبت فوری پزشکی دارد. اگر سابقه گلوکوم دارید از مصرف این دارو خودداری کنید.

Divalproex sodium (Depakote) برای پیشگیری از میگرن مورد تایید FDA است و معمولاً به عنوان یک داروی خط اول برای پیشگیری از میگرن استفاده می شود.

دوز اولیه توصیه شده معمولی 250 میلی گرم دو بار در روز است، پس از آن در صورت نیاز به حداکثر 1000 میلی گرم در روز افزایش می یابد، همانطور که توسط ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی تجویز می شود.

عوارض جانبی: خواب آلودگی، تهوع، درد شکم، اسهال، استفراغ، تعداد پلاکت پایین، لرزش، سرگیجه، دوبینی، افزایش وزن، خستگی، مشکلات راه رفتن یا هماهنگی، سردرد، ضعف، لرزش، افزایش اشتها یا از دست دادن اشتها و مو. ضرر – زیان.

Divalproex می تواند عوارض جانبی جدی از جمله التهاب پانکراس (پانکراتیت) و آسیب به کبد ایجاد کند. ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی باید عملکرد کبد و شمارش خون را کنترل کنند.

فردی در سنین باروری که از این دارو استفاده می‌کند به دو نوع پیشگیری از بارداری نیاز دارد، زیرا این دارو یک داروی «رده D بارداری» است و در مقایسه با داروهای جایگزین، خطر تراتوژنیسیته (توانایی ایجاد نقص در جنین در حال رشد) را دارد.

والپروئیک اسید (Stavzor) مورد تایید FDA برای پیشگیری از میگرن است

دوز توصیه شده معمولی: 250 میلی گرم دو بار در روز

عوارض جانبی: تهوع، اسهال، استفراغ، درد شکم، افزایش اشتها، سوء هاضمه، سرگیجه، لرزش، افزایش وزن، کمردرد، ضعف، ریزش مو و خواب آلودگی.

اسید والپروئیک می تواند عوارض جانبی جدی التهاب پانکراس (پانکراتیت) و آسیب به کبد ایجاد کند. یک ارائه دهنده مراقبت های بهداشتی باید عملکرد کبد و شمارش خون را کنترل کند.

گاباپنتین ممکن است بدون برچسب برای پیشگیری از میگرن استفاده شود. تصور می شود که روی GABA و گلوتامات، دو انتقال دهنده عصبی مرتبط با میگرن، عمل می کند.

دوز توصیه شده معمولی: 300 – 2400 میلی گرم

عوارض جانبی: سرگیجه، خواب آلودگی، عدم هماهنگی، تورم پاها و پاها، دوبینی، مشکل در تفکر، حرکات غیر طبیعی چشم، لرزش، حرکات تند و غیره.

تا زمانی که متوجه نشدید این دارو بر شما تأثیر می گذارد، رانندگی نکنید و با ماشین آلات سنگین کار نکنید.

Levetiracetam (Keppra) ممکن است خارج از برچسب برای پیشگیری از میگرن استفاده شود. لوتیراستام با اتصال به بسته های کوچک انتقال دهنده های عصبی در سلول های عصبی، فیبرهای درد فوق حساس را آرام می کند و در نتیجه از آزاد شدن آنها جلوگیری می کند و پیام های درد را سرکوب می کند.

دوز توصیه شده معمولی: 500 – 1000 میلی گرم

لوتیراستام عوارض جانبی کمی دارد: سرگیجه، خواب آلودگی و بدخلقی.

ویتامین ها و مکمل ها برای پیشگیری از میگرن

اگرچه مکمل ها و ویتامین ها بدون نسخه در دسترس هستند، اما قبل از شروع یک مکمل یا ویتامین جدید یا تغییر دوز، مشورت با پزشک بسیار مهم است.

FDA ملزم به بررسی کیفیت ویتامین ها و مکمل ها نیست. مهم است که اطمینان حاصل شود که این محصولات از یک شرکت معتبر تولید کننده مکمل های با کیفیت خریداری می شوند. به یاد داشته باشید، ارزان تر به معنای بهتر نیست.

منیزیم برای پیشگیری از میگرن

منیزیم یکی از مکمل های مورد مطالعه برای پیشگیری از میگرن است. یک مطالعه نشان داد که بین سطوح پایین منیزیم و میگرن همبستگی وجود دارد که منجر به این باور شد که کمبود منیزیم ممکن است یک عامل خطر برای میگرن باشد. گمان می‌رود کمبود منیزیم در افسردگی گسترش قشر مغز نقش داشته باشد که می‌تواند عامل پدیده هاله مرتبط با میگرن باشد.

برخی از انواع منیزیم که ممکن است برای مصرف خوراکی توصیه شوند عبارتند از:

• منیزیم گلیسینات
• منیزیم پیدولات
• گلوکونات منیزیم
• منیزیم ال ترئونات

دوز توصیه شده معمولی: 200 – 1200 میلی گرم در روز (متداول: 400 – 500 میلی گرم)

عوارض جانبی: حالت تهوع، گرفتگی شکم، اسهال.

تجویز موضعی کلرید منیزیم گزینه دیگری است و ممکن است برای کسانی که علائم گوارشی را از داروهای خوراکی تجربه می کنند یا با اختلالات گوارشی زندگی می کنند مفید باشد. برخی از اشکال منیزیم اثر آرامش بخش دارند و ممکن است برای کمک به خواب بهتر آن را در شب مصرف کنید.

تداخلات: می تواند فشار خون را کاهش دهد و با برخی از داروهای قلبی، دیورتیک ها، آنتی بیوتیک ها (آمینوگلیکوزیدها) و شل کننده های عضلانی تداخل داشته باشد.

ریبوفلاوین برای پیشگیری از میگرن

ریبوفلاوین، به عنوان B2 در گوشت، غلات صبحانه، جو، لبنیات و غیره یافت می شود. ریبوفلاوین به متابولیسم انرژی سلول ها کمک می کند و برخی از مواد التهابی عصبی را کاهش می دهد. افراد مبتلا به میگرن سطوح پایین تری از ریبوفلاوین دارند. یک مطالعه نشان داد که مکمل با 400 میلی گرم ریبوفلاوین تعداد روزهای سردرد را در مقایسه با دارونما کاهش می دهد، اما مطالعات بیشتری مورد نیاز است.

دوز توصیه شده معمولی: 400 میلی گرم در روز

عوارض جانبی: ادرار زرد روشن و حالت تهوع.

تداخلات: می تواند با آنتی کولینرژیک ها، فنوباربیتال و پروبنسید تداخل داشته باشد.

کوآنزیم Q10 برای پیشگیری از میگرن

کوآنزیم Q10 که با نام CoQ10 نیز شناخته می‌شود، ترکیبی است که تقریباً در تمام سلول‌های بدن وجود دارد و تا حد زیادی مسئول تولید انرژی سلول‌ها است. کوآنزیم Q10 ممکن است با کاهش التهاب، بهبود انرژی سلولی در مغز و کاهش CGRP به افراد مبتلا به میگرن کمک کند. سطح کوآنزیم Q10 در افراد مبتلا به میگرن کمتر است. کوآنزیم Q10 در کاهش مدت زمان و دفعات حملات میگرنی موثر است.

دوز توصیه شده معمولی: 100 میلی گرم سه بار در روز، برای بهترین جذب، همراه با غذاهای چرب مصرف شود.

عوارض جانبی: ناراحتی معده، بثورات پوستی، خواب ضعیف، سردرد، سرگیجه و حساسیت به نور

تداخلات: ممکن است با داروهای فشار خون (به ویژه تیمولول)، رقیق کننده های خون، داروهای کلسترول، انسولین، برخی از داروهای سرطان و ضد افسردگی های سه حلقه ای تداخل داشته باشد.

امگا 3 برای پیشگیری از میگرن

امگا 3 یک اسید چرب است که باید از رژیم غذایی خود دریافت کنید زیرا بدن آن را به طور طبیعی نمی سازد. تصور می شود که امگا 3 برای میگرن مفید است زیرا سطح سروتونین در مغز را تنظیم می کند، التهاب را کاهش می دهد و تعداد پروتئین های التهابی را کاهش می دهد. منابع رایج امگا 3 شامل ماهی های چرب، بذر کتان، دانه چیا، گردو و سویا است.

یک مطالعه نشان داد که رژیم های غذایی سرشار از امگا 3 می توانند دفعات و شدت حملات میگرنی را کاهش دهند. این مطالعه همچنین زمانی که رژیم غذایی دارای سطوح بالای امگا 3 و سطوح پایین امگا 6 بود، نتایج بهتری دریافت کرد.

دوز توصیه شده معمولی: توصیه می شود روزانه 250-500 میلی گرم DHA و EPA مصرف کنید که دو نوع امگا 3 هستند.

ملاتونین برای پیشگیری از میگرن

ملاتونین هورمونی است که توسط مغز تولید می شود و چرخه خواب و بیداری ما را کنترل می کند. مغز مقدار ملاتونین را در شب و هنگام تاریک شدن هوا افزایش می دهد و کاهش می یابد.

ملاتونین هورمونی است که توسط مغز تولید می شود و چرخه خواب و بیداری ما را کنترل می کند. مغز مقدار ملاتونین را در شب و هنگام تاریک شدن هوا افزایش می‌دهد و وقتی روشن است آن را کاهش می‌دهد. ملاتونین ممکن است با بهبود خواب، کاهش اضطراب، تنظیم انتقال دهنده های عصبی، کاهش ترشح CGRP و عمل به عنوان یک مسکن درد به میگرن کمک کند. یک مطالعه نشان داد ملاتونین موثرتر از دارونما و به اندازه آمی تریپتیلین 25 میلی گرم در پیشگیری از میگرن موثر است.

دوز توصیه شده معمولی: در افراد مختلف متفاوت است، معمولاً 3 میلی گرم قبل از خواب توصیه می شود.

عوارض جانبی: خواب آلودگی، مه آلود شدن صبحگاهی، سرگیجه، حالت تهوع

تداخلات: در صورت استفاده با برخی داروها (داروهای فشار خون، داروهای پیشگیری کننده از تشنج، داروهای ضد افسردگی، ضد انعقاد، سرکوب کننده های ایمنی و داروهای ضد بارداری) می تواند اثربخشی را کاهش دهد یا خطر عوارض جانبی را افزایش دهد و سطح قند خون را افزایش دهد. برخی از افراد ممکن است حساسیت بیشتری به ملاتونین داشته باشند، مانند کودکان، افراد مبتلا به افسردگی و غیره.

ویتامین دی برای پیشگیری از میگرن

ویتامین D می تواند با کاهش التهاب و افزایش میزان اکسید نیتریک به کاهش میگرن کمک می کند. ویتامین D بر ترشح دوپامین و سروتونین تأثیر دارد. اگر سطوح ویتامین D کم باشد، منیزیم نیز جذب نمی شود. ارتباطی بین سطوح پایین ویتامین D و میگرن هست.

دوز بهینه برای پیشگیری از میگرن باید تعیین شود. عوارض جانبی: یبوست، تهوع، استفراغ، کاهش وزن، سنگ کلیه، ضربان قلب نامنظم، گیجی، درد قفسه سینه. برای جلوگیری از هر گونه عارضه به متخصص مغز و اعصاب مراجعه گردد.